Rehabilitación Intervencionista

¿Qué es la Punción Seca?

Empezar diciendo que es un tratamiento médico considerado como una infiltración para el tratamiento del Síndrome Piramidal utilizando una aguja con punta aguda (como la aguja de acupuntura tradicional).

Se denomina Punción Seca puesto que no se introduce medicación en el punto donde se produce el dolor o a distancia del lugar de dolor (Punto Gatillo o Trigger Point).

Existe 2 técnicas que son las más utilizadas:

• Punción Seca con técnica de inserción múltiple (Travell y Simons)
• Punción Seca modificada con movimiento rápido de la aguja (Dr. Hong)

Existen diversas indicaciones para el uso de una u otra técnica y principalmente depende de la práctica o experiencia clínica del médico, pero ambas son válidas aunque la primera es más indicada para procesos más crónicos o degenerativos.

Lo que se busca es con la aguja inhibir el dolor hiperestimulandolo e interrumpiendo el circulo del Punto Gatillo.

La PS actua en el músculo y el motivo por el cual debe ser realizada por un médico es básicamente por los conocimientos médicos, anatómicos y para evitar las posibles complicaciones en su realización (como por ejemplo la punción de la pleura pulmonar en la punción de la espalda, un vasovagal o mareo del paciente).

Para poder entender el mecanismo de acción debemos empezar explicando que es el Dolor Miofascial.

Es una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad asociado a un Punto Gatillo o Trigger Point y con predilección por cuello y espalda.

Las Causas más frecuentes son:

• Inflamación
• Traumatismos agudos
• Traumatismos de repetición
• Exposición al frio
• Factores estresantes musculares

El mecanismo es el siguiente:

La Fascia pierde su elasticidad; la Fascia y el músculo se acortan y duelen y generan una Banda Tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable (Punto Gatillo).

El Tratamiento de un Síndrome Miofascial es inicialmente con Fisioterapia y Medicación y en un segundo paso la Infiltración de los Puntos Gatillo.

Dentro de la Infiltración de los Puntos Gatillo existen 3 tipos:

• Punción Seca
• Infiltración  con Anestésico Local con/sin Corticoides
• Infiltracion con Toxina Botulínica

Antes de iniciar la Punción es importante confirmar si la lesión subyaciente causante del dolor ha sido eliminada y que se ha tratado con otras terapias no invasivas.

La exploración fisica específica es básica para determinar el punto de la punción y el numero de punciones necesarias (si no se realiza la Punción Seca en todos los puntos gatillos implicados en el dolor, puede que no se logre eliminar o que no tenga sentido la punción realizada).

Al finalizar la técnica las recomendaciones son evitar todo tipo de masajes o deporte los primeros dias, asi como la toma de un antiinflamatorio las primeras 24-48h debido a que en un inicio el dolor puede ser mayor, no notandose la mejoria en algunos pacientes incluso hasta los 5-10 días posteriores.

Dr. Miguel Salmerón

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

 

Unidad de Aparato Locomotor
CLINICA YARZA VALENCIA

Calle Palleter 49. 46008. Valencia
96 326 26 90

¿Qué es la Rehabilitación Intervencionista?

El papel del Médico Rehabilitador ha sido siempre dinámico por lo que ha ido incorporando la mayoría de avances en técnicas mínimamente invasivas y utilización de nuevos fármacos en el campo del intervencionismo.

Podemos resumir en que la REHABILITACIÓN INTEVENCIONISTA es la actividad clínica basada en técnicas mínimamente invasivas cuyo objetivo es aliviar el dolor y restituir las capacidades de los pacientes que sufren restricción funcional y alteración de su calidad de vida.

Con el tiempo y desarrollo de muchas de estas técnicas se fue ampliando el grado de complejidad llegando, con el uso del ecógrafo, a ser cada vez más especificas, seguras y con mejores resultados. Un ejemplo es que al ser tan especifica se puede verificar que la técnica se este realizando correctamente y aplicar una alternativa terapeutica en caso de no ser efectiva.

Las técnicas incluyen todos aquellos métodos diagnósticos y terapéuticos, mínimamente invasivos, aplicables básicamente al Abordaje del Dolor, la Patología Musculoesquelética y Neurológica.

Con el intervencionismo se gana en reducción del tiempo de recuperación, minimización de efectos adversos o complicaciones y se da una alternativa no quirúrgica al paciente como paso previo a intentar evitar o retrasar en el tiempo una posible cirugía.

Una frase muy interesante de un Médico Rehabilitador que puede describir de forma sencilla este concepto es : "La Rehabilitación Intervencionista es el eslabón entre la Rehabilitación convencional y la Cirugía".

Aclarar que estos avances en intervencionismo no excluyen a la fisioterapia, siendo la labor del Fisioterapeuta muchas veces clave en el éxito de algún procedimiento. La ayuda del intervencionismo a la fisioterapia ha logrado que los periodos de recuperacion de muchas patologias de reduzca considerablemente.

Se dice que "el éxito de una buena cirugía es su buena indicación", pues en el caso de las técnicas de la Rehabilitación Intervencionista, el éxito está en el correcto diagnóstico y la buena indicación, además de una correcta aplicación de la técnica.

Dr. Miguel Salmerón

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

 

CLINICA YARZA VALENCIA

Calle Palleter 49. 46008. Valencia

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Tratamiento del Síndrome del Piramidal o Piriforme

El SÍNDROME DEL PIRAMIDAL O PIRIFORME es una condición en la cual el músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo de la cadera a las nalgas.

El piramidal es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la región glútea.

El síndrome del Piramidal es CAUSADO predominante por un acortamiento o una contractura del músculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: Sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecánicas o traumatismos.

SOBRECARGA (o errores del entrenamiento): El síndrome de Piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el síndrome del piramidal no sólo se da en atletas. De hecho, una proporción grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria.

El síndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayoría de los casos el DIAGNÓSTICO es clínico, y no existen pruebas de confirmación y de apoyo a los hallazgos clínicos.

El síndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona más como ciática. Este síndrome clínico se debe a una compresión del nervio ciático por el músculo piriforme, que es idéntico en la presentación clínica de dolor lumbar asociado con radiculopatía L5-S1 debido a patología discal y/o artropatía facetaria de las últimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clínicas de manera simultánea. Este dilema diagnóstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen físico.

Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantéreas se ha observado que tienen un síndrome piriforme subyacente oculto. Si un paciente con bursitis trocantérea y el síndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirán siendo resistentes a tratamiento médico.

El dolor es el SÍNTOMA más común y más obvio asociado a síndrome del piramidal. Lo más frecuente es que se trate de un dolor profundo en la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores  son raros. Puede haber sensación de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso.  Generalmente, a la gente con síndrome del piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor también se agrava al ponerse en cuclillas.

Los regímenes de TRATAMIENTO son controvertidos y existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema.

Junto a la terapia física se puede añadir analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.

Si aún persiste la sintomatología puede iniciarse el tratamiento con INFILTRACIONES.

La inyección de un anestésico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema está localizado en el músculo piriforme.

La infiltración con cortisona mezclada con la medicación anestésica también se ha usado para el tratamiento de este síndrome.

Otra técnica es la inyección de Toxina Botulínica en el músculo piramidal contracturado. La toxina hace que el músculo se relaje, y deje de ejercer presión sobre del nervio ciático. El efecto de la inyección de Toxina Botulínica no es permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda solucionar el problema.

Para que la infiltración sea eficaz, se debe localizar el músculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto rectal. El músculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal. Se debe tener cuidado para evitar la inyección directa del nervio ciático. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significativamente la eficacia de la inyección del músculo piriforme, ya que este músculo profundo no puede ser directamente visualizado de otro modo.

Recordar que estamos a vuestra disposición para cualquier duda sobre este tratamiento y la valoración de su caso.

Dr. Miguel Salmerón

Unidad de Aparato Locomotor
CLINICA YARZA VALENCIA

Calle Palleter 49. 46008. Valencia

96 326 26 90

Infiltración de“PUNTOS GATILLO” ó “TRIGGER POINTS”

El Dolor Miofascial es una causa frecuente de consulta por parte de los pacientes que no siempre es diagnosticada. Se dice que aproximadamente es el 30% de la consulta de aparato locomotor  y tiene mayor incidencia en mujeres.

La Raquialgia Miofascial (ya sea cervical, dorsal o lumbar) es un síndrome doloroso mal localizado, caracterizado por puntos gatillo e irradiación del dolor a la digitopresión profunda. Su localización más frecuente es en los músculos trapecio, supraespinoso, deltoides, elevador de la escapula, esplenios, romboides, escalenos, etc.

Un PUNTO GATILLO  es la sobrecarga de un músculo que no completa el ciclo de contracción-relajación y causa dolor a la digitopresión. Son causados por trauma, estrés o alteraciones posturales.

El TRATAMIENTO inicial siempre debe basarse en la rehabilitación por parte de un fisioterapeuta acompañado de tratamiento farmacológico, tener en cuenta que hasta no conseguir desaparecer la hiperalgesia y la contractura muscular no se puede ascender a la siguiente escala terapéutica.

Una vez se ha localizado el dolor y ya no existe una gran contractura muscular ni gran dolor, es cuando se realiza una minuciosa exploración por parte de un Médico Rehabilitador en busca de los Puntos Gatillo que se deben infiltrar buscando romper el anillo fibroso dentro del espasmo.

El TRATAMIENTO INVASIVO de los Punto Gatillo tiene el objetivo de inactivarlos mediante diversas técnicas, siendo las más comunes: PUNCIÓN SECA, INFILTRACION DE ANESTESICO LOCAL con o sin CORTICOIDE y TOXINA BOTULÍNICA. Siendo la elección de la técnica variable dependiendo del criterio médico y la exploración física.

La infiltración bien realizada puede inactivar completamente un PG de forma inmediata, lo cual resulta alentador tanto para el clínico como para el paciente. La identificación y la infiltración de los PG clave pueden producir resultados impresionantes. El éxito depende enormemente de la precisión del médico para dar en el blanco. Esta precisión depende a su vez de la exactitud con la que se localizó el PG y de la habilidad o experiencia del médico.

La TÉCNICA consiste en:

-          Exploración minuciosa del paciente

-          Elección de la técnica a utilizar

-          El paciente debe encontrarse acostado para evitar el síncope psicógeno y la caída al suelo (salvo en pacientes que ya han sido infiltrados, estén relajados y toleren muy bien estar sentados)

-          Infiltración, que puede repetirse de 1 a 3 veces dependiendo de la respuesta y la severidad; con un lapso de 1 a 2 semanas entre infiltración (La Toxina Botulinica se espacia de 3 a 6 meses)

Las principales CONTRAINDICACIONES son:

-          Pacientes en tratamiento anticoagulante

-          Pacientes antiagregados

-          Pacientes con un miedo incontrolable a las agujas

Estamos a vuestra disposición para cualquier duda sobre este tratamiento y la valoración de su caso.

 

Dr.Miguel Salmerón

Unidad de Aparato Locomotor
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SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.), asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad, es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.) o “Trigger Point”.

Si la tensión inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, está más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.

Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes. Tiene una mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años, y en mujeres más que en hombres.

Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.

El TRATAMIENTO del Dolor Miofascial podríamos dividirlo por etapas, dependiendo de algunos factores como el tiempo o la intensidad del dolor. Se ha comprobado que inicialmente el tratamiento debe ser la REHABILITACIÓN, aunque quizá sea la fisioterapia  la parte más crítica y difícil del tratamiento al centrarse sobre estructuras con movilidad dolorosa, por lo que deberemos iniciar una pauta de tratamiento farmacológico para facilitar su realización. La rehabilitación debe ser continua y el paciente deberá de realizar una tabla de ejercicios en su domicilio para garantizar el éxito.

Si con todo esto no obtenemos mejoría, tendremos que pasar a la realización de técnicas invasivas tales como la INFILTRACIÓN DE LOS PUNTOS GATILLO. La práctica de infiltraciones en zonas rebeldes recomendadas por el médico rehabilitador junto a ejercicios de estiramiento suelen dar muy buenos resultados, aunque desgraciadamente suele ser muy difícil la coordinación entre fisioterapeutas y los médicos rehabilitadores lo que genera una limitación en el tratamiento.

Existen diversas técnicas para la realización de las infiltraciones de los puntos gatillo, entre los que destacan, desde la punción seca (no fármaco), hasta la inyección de diversos anestésicos locales y toxina botulínica en los casos más rebeldes.

Como conclusión diremos que el Dolor Miofascial requiere un tratamiento multidisciplinar y un examen físico cuidadoso realizado por personal especializado.

Dr.Miguel Salmerón

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